Синдром хронической тазовой боли. Причины, симптомы, механизмы развития, диагностика, принципы лечения болезни

Тазовая боль - чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области. Синдром хронической тазовой боли - длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию.

СИНОНИМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Синдром тазовой боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу именно в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль значительно чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) или экстрагенитальных заболеваний (21,9%), чем различного рода психических нарушений (1,1%). Столь же редко она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное значение (1,5%).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

По своим проявлениям хроническую тазовую боль можно разделить следующим образом:

● собственно тазовая боль - болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку практически постоянно и усиливающиеся в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.;
● дисменорея - болезненные менструации;
● глубокая диспареуния - болезненный половой акт при глубоком проникновении.

ЭТИОЛОГИЯ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные причины боли внизу живота:

● гинекологические заболевания;
● хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
● спаечный процесс как следствие перенесённого воспалительного заболевания половых органов;
● наружный генитальный эндометриоз;
● внутренний эндометриоз тела матки;
● синдром Аллена–Мастерса;
● генитальный туберкулёз;
● миома матки;
● ДОЯ и злокачественные опухоли яичников;
● злокачественные новообразования тела и шейки матки;
● первичная альгоменорея;
● «срединные» боли («Mittelschmerz»);
● аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови;
● атрезия канала шейки матки;
● использование ВМК;
● серозоцеле и спаечный процесс после гинекологических операций;
● синдром остаточных яичников;
● заболевания ЖКТ;
● хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит;
● заболевания опорнодвигательного аппарата;
● остеохондроз позвоночника;
● грыжа Шморля;
● кокцигодиния, артроз крестцовокопчикового сочленения;
● первичные опухоли костей таза;
● метастазы в кости таза и позвоночник;
● туберкулёз костномышечной системы;
● симфизиолиз, симфизиопатии;
● забрюшинные новообразования, в том числе ганглионеврома забрюшинного пространства;
● заболевания периферической нервной системы;
● плекситы, в том числе солярит и соляропатия;
● аппендикулярногенитальный синдром;
● проктит;
● спаечная болезнь;
● заболевания органов системы мочевыделения;
● хронический цистит;
● мочекаменная болезнь;
● тазовая дистопия почки, нефроптоз;
● заболевания сосудов;
● варикозное расширение вен малого таза;
● психические заболевания;
● абдоминальные припадки эпилепсии;
● депрессивный синдром, в том числе при шизофрении;
● «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием;
● психогенные боли;
● абдоминальная форма спазмофилии;
● абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом;
● боль без видимой причины.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основными причинами формирования синдрома хронической тазовой боли при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т.е. по сути дела формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности её образа жизни, уровень интеллекта и т.д.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, повидимому, проходит опредёленные этапы развития. Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.).

Для второго (надорганного) этапа характерно появление реперкуссионных (отражённых) болей в верхних отделах живота. В ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, и это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Боль внизу живота, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического, соматического или психического заболевания, с другой - иметь вполне самостоятельное, нозологическое значение, быть важнейшей составляющей синдрома тазовой боли.

При синдроме хронической тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль - социальная дезадаптация - психоэмоциональные нарушения - боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц определённого склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА

АНАМНЕЗ

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин боли внизу животау женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, а также подробные сведения (включая данные медицинских документов) о состоянии основных систем организма женщины позволяют предположить наиболее вероятный генез болевого синдрома и исходя из этого разработать индивидуальный план обследования пациентки.

С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы женщины. При этом жалобы, как правило, бывают достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гипо до эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет принципиальное значение.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним , в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а также для внутреннего эндометриоза II–III стадии распространения. Значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, симфизиолизе, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Тазовая боль в правой и левой подвздошных областях нередко бывает основным, а иногда и единственным симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), доброкачественных и злокачественных опухолей внутренних половых органов.

Боли, преимущественно проецирующиеся на нижние квадранты живота справа или слева , наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, дивертикулёзы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретерит и др.), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезёнки (хронический миелолейкоз). В целом для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек и т.д.

Хронические тазовые боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с приобретёнными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже - с врождёнными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.). Аналогичную по локализации боль нередко наблюдают при дисменорее, в том числе обусловленной генитальным эндометриозом. Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против её генитального происхождения.

Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть почечные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, а также врождённые или приобретённые заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).

Боль в области копчика - кокцигодиния чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит крестцовокопчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отражённый характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцовоматочных связок. Нередко жестокие боли в области копчика отмечают при запущенных формах рака прямой кишки и шейки матки.

Проводя дифференциальнодиагностический поиск, необходимо также учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики.

При заболеваниях опорнодвигательного аппарата таковыми чаще всего бывают статическая или динамическая физическая нагрузка, при поражении мочевой системы - переохлаждение или погрешности в диете (солёная острая пища и др.). Последний фактор считают решающим и при заболеваниях ЖКТ.

Появление или усиление болевых ощущений во второй фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации , традиционно ассоциируют с генитальным эндометриозом. Усугубление болевой симптоматики во второй фазе менструального цикла может быть также одним из наиболее ярких клинических проявлений ПМС или варикозного расширения вен малого таза. В последнем случае интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении.

Появление или усугубление тазовой боли во время менструации - дисменорея наиболее характерна для гинекологических заболеваний, в частности для аденомиоза, первичной альгодисменореи, аномалий положения и развития матки, хронического эндометрита.

Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла наиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки. Как правило, параллельно с усилением тазовой боли возникают симптомы, свидетельствующие об активации воспалительного процесса (повышение температуры тела, бели и т.д.).

Среди гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевыми ощущениями, особое место занимает так называемый межменструальный болевой синдром, или синдром срединных болей . При этом синдроме боли различной интенсивности и продолжительности возникают периодически (чаще ежемесячно) на 13–15й день менструального цикла и сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами. Часто межменструальный болевой синдром сопряжён с различными гинекологическими заболеваниями (хроническое воспаление матки и её придатков, генитальный эндометриоз, функциональные кисты яичников, варикозное расширение вен малого таза), т.е. имеет под собой конкретную органическую основу. Однако дебюту болевой симптоматики и последующей её стабилизации обычно предшествуют разнообразные стрессогенные ситуации: от банального переохлаждения до тяжёлых психических травм.

Ещё одной разновидностью, а в ряде случаев и неотъемлемой составляющей синдрома хронической тазовой боли считают диспареунию . Чаще всего этот симптом наблюдают у больных наружным генитальным эндометриозом при расположении гетеротопий на крестцовоматочных связках или в позадишеечном пространстве. Несколько реже диспареунию выявляют при фиксированной ретродевиации матки, хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу практически любого генеза.

Необходимо уточнить не только факторы, провоцирующие усиление тазовой боли, но и тщательно оценить эффективность предшествующего лечения. Прогестагенные препараты значительно ослабляют тазовую боль при генитальном эндометриозе, первичной альгодисменорее, ПМС. Ограничение статической нагрузки может быть эффективным не только при заболеваниях опорнодвигательного аппарата, но и при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна. Применение курсового физиотерапевтического лечения (диадинамические, флуктуирующие, синусоидальномодулированные токи) наиболее результативно у пациенток с симптомом хронической тазовой боли воспалительного генеза, в том числе при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. Однако при классическом синдроме хронической тазовой боли физиотерапевтические процедуры чаще оказывают противоположное действие, усугубляя исходную болевую симптоматику.

В повседневной практике при обследовании данного контингента пациенток наибольшее распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путём сопоставления изучить динамику болевого симптома в определённом интервале времени или в процессе какоголибо лечения. Также используют специально разработанные анкеты, с помощью которых можно получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и о степени субъективности в её оценке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обычно физикальное исследование начинают с осмотра и поверхностной пальпации живота, акцентируя внимание на появлении болезненных ощущений, связанных с гиперестезией брюшных покровов. Она может зависеть от различных причин, в частности от органических изменений в самой коже или более глубоких слоях передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки, разрывы мышц и пр.). Легче всего повышенную чувствительность выявить путём пощипывания кожи. Для исследования гиперестезии глубоких слоёв можно использовать следующий приём: врач плашмя кладёт руку на соответствующий участок брюшной стенки, после чего производит лёгкое, обычно почти безболезненное надавливание. Затем пациентке предлагают быстро поднять верхнюю половину туловища. При происходящем в этот момент сокращении брюшной мускулатуры лёгкое давление руки может вызвать сильную боль.

Для исключения нераспознанных паховых, пупочных или эпигастральных грыж обследование пациентки проводят как в положении стоя, так и лёжа. При кашле, натуживании обычно можно определить расширение грыжевых ворот или выявить повышенную чувствительность при пальпации соответствующих участков передней брюшной стенки. Применение специальных методов гинекологического обследования (осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки и влагалища с помощью зеркал, бимануальное влагалищное и/или ректовагинальное исследование) позволяет выделить две основные группы больных.

Первую из них составляют женщины, у которых уже на этом этапе обследования могут быть диагностированы различные гинекологические заболевания, способные сами по себе или в сочетании привести к возникновению и прогрессированию синдрома хронической тазовой боли с последующим воздействием алгогенного очага на психическую и соматическую сферу.

Вторая группа включает в себя больных, у которых визуально определяемые или пальпируемые патологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют вообще или выражены столь незначительно, что их не рассматривают как причину хронической тазовой боли. Отсутствие у этих женщин психических нарушений или какихлибо экстрагенитальных заболеваний, протекающих с выраженной болевой симптоматикой, позволяет предположить развитие своеобразного состояния, при котором боль приобретает нозологическое звучание, т.е. по сути сама становится болезнью.

Однако это предположение требует обязательного клиниколабораторного, инструментального и в ряде случаев патоморфологического подтверждения.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли используют комплекс клиниколабораторных и аппаратноинструментальных методов исследования, обязательными составляющими которого считают:

• лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
• УЗИ органов малого таза (скрининг для исключения органических заболеваний внутренних половых органов и мочевыделительной системы);
• рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
• абсорбционную денситометрию для исключения остеопороза;
• рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование ЖКТ и мочевого пузыря;
• лапароскопию.

Необходимо особо выделить лапароскопию, подчеркнув обоснованность и целесообразность её проведения всем женщинам, страдающим хронической тазовой болью. Причина этой исключительности состоит в том, что лапароскопию считают необходимым этапом диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена–Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, варикозного расширения вен малого таза, т.е. тех заболеваний, которые, согласно статистическим исследованиям, занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли.

В настоящее время лапароскопия позволяет выявить все основные причины болевых ощущений в малом тазу. Если причину хронической тазовой боли выявить всё же не удаётся (приблизительно в 1,5% случаев), то применительно к таким ситуациям в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, Женева, 1997 г.) предусмотрена рубрификация «боль без видимой причины», которая даёт основания к проведению симптоматической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ

Основные методы лечения представлены в табл.1

Лечение пациенток с хронической тазовой болью требует комплексного подхода. Обычно длительность болевого анамнеза пропорциональная количеству испробованных способов и методов лечения, а также нигилизму пациентки по отношению к медицине вообще и конкретным врачам в частности. В этой связи к составлению плана обследования и лечения больной необходимо привлечь специалистов различного профиля: терапевта, уролога, невролога, физиотерапевта и, возможно, психоневролога. Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, а следовательно, повышает шансы на успех лечения.

В целом лечение синдрома хронической тазовой боли должно быть основано на следующих основных принципах:

• необходимо помочь больной понять причину боли и, по возможности, конкретизировать факторы, которые приводят к обострению;
• лучше свести к рациональному минимуму число используемых фармакологических средств, исключив лишние и неэффективные. При этом нужно максимально упростить схемы лечения, постепенно уменьшая дозы препаратов до величины, когда можно достичь выраженного благоприятного воздействия с минимальными побочными эффектами;
• необходимо как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии, направленные на коррекцию личностных факторов, мешающих устранению боли, увеличение функциональных возможностей женского организма, повышение качества жизни.

Таблица 1: Основные принципы и методы лечения при хронической тазовой боли

Под хронической тазовой болью понимают доброкачественную постоянную или периодически повторяющуюся в течение, по крайней мере, 6 месяцев боль, испытываемую мужчиной или женщиной в области органов, расположенных в полости таза. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделено 6 (шесть) облигатных для данного заболевания признаков:

Термин «болевой синдром» употребляется в тех случаях, когда первичная патология может быть четко охарактеризована и ее наличие вначале отмечено лишь в одном органе. При прогрессировании заболевания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, т. е. происходит формирование симптомокомплекса или синдрома. Согласно определению Международного общества по континенции - контролю мочеиспускания (International Continence Society - ICS) синдром хронической тазовой боли (СХТБ) подразумевает наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии.

В последние годы активно развивается теория так называемого функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого является СХТБ. Данное состояние может включать синдром раздраженной толстой кишки, хроническую головную и атипичную лицевую боль, дорсалгию, некоронарогенные боли в грудной клетке, фибромиалгию, синдром хронической усталости.

Классификация СХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain; 1994):

В ряде случаев при СХТБ прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом – головной болью напряжения (ГБН), в патогенезе которой ведущую роль играет реакция на психосоциальный стресс в виде тревоги и депрессии при лидирующей роли последней. Существующее при этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый мышечный стресс) создает дополнительный афферентный болевой поток, участвующий в симптомообразовании. Наличие ряда общих механизмов формирования этих двух синдромов дало основание Извозчикову С.Б. и соавт. (2008) предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения», критериями которой являются следующие:

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. Расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности различных органов, расположенных в полости таза. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга. В еще большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. Однажды появившаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, влагалище. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза, помимо боли, может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. При СХТБ довольно трудно определить, какой из этих факторов первичен, но любой из них способен запустить формирование порочного круга.

подробнее об иннервации органов малого таза и неврологических аспектах тазовой боли Вы можете прочитать в статье «Феномен тазовой боли глазами невролога» А.Н. Баринов, Д.А. Сергиенко (журнал «Нервные болезни» №2, 2015) [читать ]

Пациентов с СХТБ, как правило, беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, которые распространяются на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происходит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, а также в предменструальном и менструальном периодах.

читайте также пост: Кокцигодиния - боль в копчике (на сайт)

В связи с особенностями локализации болевых ощущений при СХТБ пациенты нередко проходят длительное многократное лечение у гинекологов, урологов, проктологов и других специалистов по поводу предполагаемых у них заболеваний органов малого таза. Нередко лишь безуспешность этого лечения наталкивает врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза.

статья «Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении хронической тазовой боли у женщин» М.В. Протопопова, А.С. Коган, А.А. Семендяев, В.В. Бочков; Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №6 (44), 2005) [читать ]

Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут инициировать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза. Боль в позадилонном пространстве объясняется напряжением прямых мышц живота. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу.

статья «Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин» А.В. Стефаниди, Иркутский государственный медицинский университет (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №5 (51), 2006) [читать ]

Для пациентов с СХТБ характерно наличие эмоциональных расстройств (тревожность, депрессия) и частое возникновение ассоциированных с ними сексуальных нарушений в виде снижения либидо, эректильной дисфункции. Для того чтобы оценить влияние психологических факторов и повышения тонуса мышц тазового дна и промежности, а также их роль в патогенезе СХТБ, следует обратиться к филогенезу. Как известно, эмоции выражаются комплексом разнообразных двигательных реакций, которые у высших животных проявляются мимическими реакциями лицевой мускулатуры. Однако у большинства животных большее сигнальное значение для других особей несет активность хвоста, нежели собственно мимическая активность. У человека при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в области промежности. Рудиментами мышц, обеспечивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово- подвздошная, крестцово-поясничная связки. При трансформации в связочный аппарат крестца эти мышцы сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для всех мышц. Предполагается, что патологическое напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скрученного таза.

читайте также пост: Болевой синдром, обусловленный патологией крестцово-подвздошного сочленения (на сайт)

Имеются данные о том, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений является облигатным для СХТБ. Подтверждением значимой роли психовегетативных расстройств в развитии невоспалительного СХТБ является эффективность антидепрессантов (известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов).

Лечение СХТБ представляет сложную проблему, поскольку попытки определить патофизиологические причины возникновения данного недуга часто оказываются неудачными. Для оказания помощи больным данной категории предложено проведение разнообразных лечебных мероприятий, в том числе по устранению имеющихся локальных патологических очагов, применение противовоспалительной терапии, широкое назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. В большинстве случаев основным этиологическим фактором является воспаление органов малого таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса. С учетом многофакторного характера патогенеза хронических тазовых болей и на основании результатов проведенных в данной области исследований представляется возможным рекомендовать комплексную лечебную программу, включающую следующие ключевые звенья:

Для расслабления мышц тазового дна пациентам с СХТБ предлагается использование упражнений на сокращение мышц промежности в течение 7 - 8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим расслаблением мышц (также в течение 7 - 8 с) с задержкой дыхания на вдохе. Рекомендуется выполнять по 10 повторений 5 - 6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. При наличии гипертонуса грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие развития рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») больные самостоятельно выполняют упражнения на постизометрическую ауторелаксацию перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физической культуре и мануальной терапии.

В настоящее время в лечении болевых синдромов различной локализации широко используют мануальную терапию, целью которой является не только воздействие на дегенеративные изменения в суставах и рефлекторные - в мышцах, но и коррекция патологического двигательного стереотипа. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10 - 12 процедур на курс с частотой 1 - 2 раза в неделю. Кроме того, пациентам необходимо самостоятельно выполнять упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза, способствующие устранению имеющихся и предотвращению новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов в связи с ограниченными возможностями доступа к мышцам, расположенным в полости таза.

Монотерапия миорелаксантами центрального действия не имеет достаточной эффективности при СХТБ, однако включение их в комплексную лечебную программу оказывает заметное увеличением эффекта терапии. Для купирования мышечно-тонических проявлений у пациентов с СХТБ перспективным представляется введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна. Проведенные по данной проблеме исследования продемонстрировали значительную эффективность такой терапии. В лечении СХТБ показал заметный положительный эффект метод гомеосиниатрии - введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки, при этом показания для назначения препаратов и выбор точек должны соответствовать общей картине заболевания.

Читайте также :

статья «Диагностика и лечение тазовой боли» А.Н. Баринов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2015) [читать ];

статья «Новая эффективная криогенная технология лечения хронической тазовой боли у женщин» Шакмаков А.А.; ГУО ВПО «Уральская Государственная Медицинская академия Росздрава», Екатеринбург; Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института Физики Металлов УрО РАН; МУ ЦГБ № 20, г. Екатеринбург (Уральский медицинский журнал, №4, 2011) [читать ];

статья «Хроническая тазовая боль – что важно знать неврологу» Репина В.В. Данилов А.Б. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Воробьева Ю.Д. Фатеева В.В. («РМЖ» 10.12.2014, стр. 51) [читать ];

статья «Нейрогенные причины хронического тазового болевого синдрома» Воробьев Г.И., проф. Древаль О.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Чагава Д.А; Кафедра нейрохирургии РМАПО, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва (журнал «Коло-проктология» №3, 2004) [читать ];

статья «Дисфункциональное неврологическое расстройство - хроническая тазовая боль» М.Н. Шаров, А.П. Рачин, А.В. Зайцев, О.Н. Фищенко, Е.А. Шестель, В.А. Куприянова, В.П. Трутень; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматоло-гический университет им. А.И. Евдокимова», Москва; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск; Центр диагностики и лечения головной боли на базе областного консультативно-диагностического центра, Ростов-на-Дону (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2014) [читать ];

рекомендации «Синдром хронической тазовой боли» M. Fall (председатель), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams; Европейская ассоциация урологов, 2011 [читать ];

статья «Фармакологическая терапия хронической тазовой боли. Рекомендации Европейской ассоциации урологов» D. Engeler, A.P. Baranowski, J. Borovicka, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A.C. de C. Williams (журнал «Эффективная фар-макотерапия» №4, 2017) [читать ]

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Варикозная болезнь вен таза

Варикозная болезнь нижних конечностей, острые венозные тромбозы и тромбофлебиты, постромботический синдром, венозные ангиодисплазии хорошо известны специалистам. Но есть патология, которую можно назвать «Terra Incognita» для широкого круга врачей. Это варикозная болезнь вен таза (ВБВТ). ВБВТ - довольно часто встречаемая патология. Она выявляется у 10 - 25% женщин репродуктивного возраста. В 24% одновременно с поражением вен таза встречается варикозная трансформация вен вульвы и промежности.

В настоящее время единой общепринятой классификации ВБВТ нет. В реальной клинической практике представляется полезным применение классификации, рекомендованной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен»:

[1 ] по клиническим проявлениям: [1 ] синдром тазового венозного полнокровия (синдром тазовый конгестии); [2 ] варикоз наружных половых органов;
[2 ] по течению: [1 ] болевая форма; [2 ] безболевая форма; [3 ] латентная форма (асимптомная);
[3 ] по распространенности поражения тазовых вен: [1 ] изолированное расширение тазовых венозных сплетений; [2 ] сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; [3 ] одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; [4 ] расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Данная классификация не претендует на полноту, но как рабочую ее можно использовать в рутинной клинической практике, так как градация по приведенным разделам и рубрикам позволяет логично унифицированно выстраивать клинический диагноз и определять дальнейшее лечение и реабилитацию пациентов.

Клинические проявления варикозной болезни таза можно объединить в четыре симптомокомплекса: варикозный, болевой, нарушения функции тазовых органов, психоэмоциональный (пациенты с ВБВТ очень часто страдают различными психоэмоциональными нарушениями из-за длительного болевого синдрома, нарушения сексуальной жизни и т.д.).

Варикозный синдром проявляется, в первую очередь, вульнарным варикозом. Измененные вены при этом локализуются на наружных половых органах, промежности. Кроме того, они могут быть в паховых областях, над лобком, ягодицах. Следует помнить, что эти локализации не являются типичными (атипические формы).

Болевой синдром . При внимательном сборе анамнеза при варикозном расширении тазовых вен можно выявить их некоторый специфический характер. Боли при этой патологии обычно постоянные, ноющие, локализуются в гипогастрии, подвздошных областях, с иррадиацией в бедра и промежность (обратите внимание: пациентки жалуются в первую очередь на тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области - частота выявления этого симптома варьирует от 60 до 80%). Характерным является то, что боли усиливаются при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии, то есть они в определенной степени схожи с болями при хронических заболеваниях нижних конечностей. То, что боли связаны с патологией вен, подтверждает и тот факт, что они уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении с приподнятыми конечностями и приеме флеботропных лекарственных средств. Болевой синдром имеет и некоторую гормональную зависимость. Он усиливается во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных препаратов. Выявление описанного характера болей позволяет обоснованно заподозрить именно патологию вен таза у пациентов. Пациентки с вульнарным варикозом могут жаловаться на тяжесть в области промежности, отечность половых губ к концу рабочего дня.

Нарушения функции тазовых органов в первую очередь проявляются дисменореей, диспареунией (боли, возникающие во время или после полового акта, которые могут сохраняться от 30 минут до 1 суток; данный симптом встречается в 50 - 60% случаев). Мможет развиваться бесплодие (вследствие длительного венозного застоя в матке и яичниках; но, по данным некоторых авторов, непосредственно ВБТ приводит к бесплодию очень редко и обычно следует даже у пациенток с ВБТ искать другие причины нарушения репродуктивной способности). У 1/4 пациенток с ВБВТ отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные часто нерегулярные, но длительные и обильные. Дизурические нарушения чаще наблюдаются на фоне усиления болей (пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, недержание мочи; иногда может появляться гематурия).

Необходимо отметить , что клиническая картина заболевания многоликая и все перечисленные симптомокомплексы необязательно должны выявляться у пациентов. Кроме того, существует латентная форма, при которой на фоне выраженного варикоза клинические проявления отсутствуют.

Дифференциальная диагностика ВБВТ трудна, так как клинические проявления очень схожи с симптомами многих гинекологических, урологических, хирургических, неврологических заболеваний. Вот только небольшой перечень заболеваний, которые следует исключить на диагностическом этапе: альгодисминорея, миома, эндометриоз, аднексит, сальпингит, кисты яичника, опухоли яичников, язвенный колит, болезнь Крона, ректоцеле, энтерит, энтероколит, цистит, коксартроз, остеохондроз и др. И это далеко неполный список. Поэтому для исключения большинства из них требуется углубленное инструментальное обследование, которое позволит, с одной стороны, снять вопрос о конкурентном заболевании, с другой - оценит характер венозного оттока от органов таза. Также применяют флебо- и оварикографию. Наиболее доступным методом является ультразвуковое сканирование вен таза (ультразвуковое сканирование необходимо выполнять всем пациентам с ВБВТ). Могут применяться два варианта: трансабдоминальный и трансвагинальный. При первом оценивают подвздошные, нижнюю полую вены, почечные и почечный сегмент левой гонадной вены. Трансвагинальное обследование позволяет визуализировать вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен. Высокоинформативными диагностическими технологиями при ВБТ считаются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-влебография) и магнитно-резонансная томография (МРТ-флебография с и без контраста).

Запомните ! Базовым методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его использование позволяет установить наличие патологии со стороны вен таза. При определении тактики лечения и выборе методов оперативной коррекции следует прибегать к исследованиям второго уровня: флебо- и оварикографии, а при возможности - к МСКТ-влебографии и МРТ-флебографии.

источник : статья «Варикозная болезнь вен таза» С.А. Сушков Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь (журнал «Медицинские новости» №12, 2016) [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Для цитирования: Шульпекова Ю.О. Хроническая тазовая боль у женщин // РМЖ. Мать и дитя. 2011. №20. С. 1232

Термин «тазовая боль» пришел в отечественную медицину из иностранных медицинских публикаций; в них тазовая боль рассматривается как синдром, служащий основой для дальнейшей дифференциальной диагностики. Однако следует признать, что сама по себе боль, без описания других, стереотипно связанных с ней признаков, представляет собой лишь отдельный симптом.

«Тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки. Нередко наблюдается иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли, она, скорее, носит разлитой характер, и не всегда просто отделить эпицентр болезненности от зоны иррадиации.
Принципиальное значение для распознавания причин и выбора тактики лечения имеет временна’я характеристика тазовой боли - острая или хроническая.
Острая тазовая боль, как правило - внезапно возникшая, сильная, продолжительностью до нескольких часов или дней. Причинами ее служат острые воспалительные заболевания матки и придатков, аппендицит, дивертикулит, острый колит, острые урологические заболевания или состояния, сопровождающиеся ишемией органов таза или внутрибрюшинным кровотечением - перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, осложнения прокто-сигмоидита. Острая боль часто сопровождается повышением температуры тела, рефлекторной тошнотой, рвотой, признаками пареза кишечника, симптомами общей интоксикации или внутреннего кровотечения. Пациенты с острой тазовой болью нуждаются в незамедлительном обращении к врачу.
Хроническая тазовая боль - рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интен-сив-ность боли у одного и того же пациента может существенно варьировать .
В данной статье основное внимание будет уделено хронической тазовой боли у женщин вследствие особенной актуальности этой проблемы Распространен-ность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования .
Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно-двигательного аппарата (табл. 1) . Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль.
Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, а иногда и в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины:
. гипералгезия - возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей;
. аллодиния - боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием;
. спонтанные болевые спазмы - боль, возникающая вообще в отсутствие каких-либо воздействий на чувствительные нервные окончания.
Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других - феномен сенситизации нейронов, в третьих - развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide, CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе .
К формированию хронической боли предрасполагают хирургические вмешательства на органах таза и ревматические заболевания .
В поддержании болезненных ощущений большое значение придают феномену гиперестезии/гипералгезии мягких тканей, проявляющемуся, в частности, образованием триггерных точек в мышцах и фасциях тазового дна. Это явление впервые описано английским невропатологом H. Head и выдающимся русским клиницистом Г.А. Захарьиным. Зоны Захарьина-Геда, как правило, соответствуют определенным дерматомам, на уровне которых обеспечивается чувствительная иннервация пораженного органа и соответствующего участка мягких тканей.
Болезненность тазовых мышц нередко сопутствует урологическим заболеваниям, и физиотерапия миофасциальной боли часто излечивает хроническую тазовую боль .
Для хронической тазовой боли весьма характерна иррадиация, которая проявляется, как чувство боли, жжения или зуда в более удаленных участках одновременно с появлением болевой импульсации из пораженного органа. Этот феномен, по сути, близок феномену гипералгезии соответствующего дерматома.
Ряд исследователей указывает также на существование висцеро-висцеральной гипералгезии - взаимное усиление болевой импульсации вследствие частичного пересечения путей иннервации двух пораженных органов. Показано, например, что женщины с воспалительными заболеваниями гениталий чаще страдают от приступов почечных колик; в этой же группе больных часто отмечается болезненность мышц спины на уровне ThХ-LI. .
Порог восприятия боли может снижаться под влиянием отрицательных аффективных и социальных факторов. У женщин, страдающих хронической тазовой болью (как правило, в форме дисменореи, диспаренурии и вульводинии), чаще отмечаются указания на физическое или сексуальное насилие в анамнезе, выявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. Такие пациентки более склонны к депрессии .
В связи с многообразием причин хронической тазовой боли в США создана многопрофильная исследовательская группа на базе крупных медицинских центров, осуществляющих регистрацию и тщательный анализ причин каждого случая .
Оценка сопутствующих симптомов может оказать существенную помощь в распознавании причины. Хроническая тазовая боль редко существует как изолированный симптом и часто сочетается с другими жалобами; она может иметь связь с дефекацией, мочеиспусканием, менструальным циклом, половыми контактами.
Важнейшее диагностическое значение имеет выявление явных признаков, указывающих, например, на поражение выделительной системы (гематурия, дизу-рия и др.), половых органов (патологические выделения, нарушения менструального цикла, бесплодие, герпетиформная сыпь, папилломатоз и др.) или кишечника (диарея, запор, патологические примеси в кале и др.). Но во многих случаях симптомы носят характер неспецифических, что и затрудняет диагностику.
Для женщин, страдающих тазовой болью, достаточно «универсальны» такие жалобы, как локализация боли в животе или нижней части спины, очень болезненные менструации, диспаренурия (боль при половом контакте, а также непосредственно перед ним или после него), вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и входе во влагалище).
У мужчин характер жалоб несколько отличается: более типичны локализация боли в нижней части спины, затрудненное или болезненное мочеиспускание, боль или ощущение дискомфорта у основания пениса, вокруг ануса, в мошонке, боль при эякуляции, примесь крови к семенной жидкости. Зачастую эти симптомы необоснованно трактуются, как проявления инфекционного простатита .
Часто наблюдается «перехлест» симптомов, когда одни и те жалобы отмечаются при различных патологических состояниях. Это в особенности касается диспаренурии и вульводинии.
В целях дифференциальной диагностики хронической тазовой боли важно установить, имеет ли она циклический (периодический) характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию, в частности, эндометриоз или венозный застой в полости малого таза. «Альгодисменорея (син. дисменорея)» - тазовая боль во время менструации. «Овуляторная боль» наблюдается в середине менструального цикла, связана с овуляцией и достаточно регулярно возникает у некоторых женщин; боль может сохраняться до 2-3 дней, облегчается при применении тепла или анальгетиков.
И все же циклический характер боли не позволяет полностью исключить патологию соседних органов, не относящихся к репродуктивной системе, поскольку возможно существование висцеро-висцеральных рефлексов.
С точки зрения некоторых специалистов под истинной хронической тазовой болью следует подразумевать только случаи нециклической боли неясного происхождения, когда исключены все известные органические причины. Такой строгий подход способствует выделению группы пациентов с функциональной болью, нередко имеющей связь с психическими расстройствами - по аналогии с функциональной абдоминальной болью, охарактеризованной в Римских критериях III . Нужно оговориться, что в Римских критериях диагноз «функциональная тазовая боль» пока не нашел отображения.
Ниже описаны некоторые симптомокомплексы, наблюдающиеся при определенных патологических состояниях.
Хроническая тазовая боль при патологии мочевыделительной системы наиболее характерна для таких расстройств, как интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, обструктивная уропатия. Симптомы могут быть самыми различными:
. боль (ощущение дискомфорта, чувство давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря либо после его опорожнения.
. боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания;
. неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией;
. императивные повызы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание;
. наличие патологических примесей в моче;
. диспаренурия.
Особый интерес вызывает такое заболевание, как интерстициальный цистит («раздраженный, или болезненный, мочевой пузырь»). Это достаточно распространенное заболевание, причины которого недостаточно изучены. Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием - женщины; ухудшение симптоматики на-блю-дается в период менструаций или после половых контактов. Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли .
Хроническая тазовая боль при гинекологической патологии характеризуется особенно частым сочетанием с диспаренурией, вульводинией, иногда - с дизурией и часто носит циклический характер. Около 15% обращений к гинекологу обусловлено хронической тазовой болью. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу .
Хроническая тазовая боль при воспалении лобкового симфиза (osteitis pubis) локализуется в области лобка и усиливается при выполнении физических нагрузок, при сведении бедер, подъеме на лестницу или приседании.
Хроническая тазовая боль при поражении чувствительных нервов нижних отделов брюшной стенки и области таза - n. pudendus, n. ilio-inguinale, n. ilio-hypogastrum, n. genito-femoralis. Повреждение этих нервов может происходить при родах, хирургических вмешательствах или при системной нейропатии. Возможно, в части случаев нейропатия вызвана герпетиформными вирусами. Следующие симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетаниях:
. диспаренурия;
. боль при мочеиспускании или дефекации;
. боль в положении сидя;
. боль в нижних отделах живота или спины - постоянная или связанная с изменением положения тела;
. боль в половых органах (вульводиния) с иррадиацией по задне-внутренней поверхности бедер и ягодиц.
Хроническая тазовая боль при заболеваниях прямой кишки. Хроническая прокталгия - один из наиболее распространенных вариантов тазовой боли. Ее при-чинами могут служить повреждения, трещины слизистой оболочки прямой кишки и кожи вокруг ануса, стеркоральные язвы, геморрой, ректальный пролапс, рецидивирующая герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, инфеция вирусом папилломы человека, опухоль, хронический параректальный абсцесс. Проктал-гия - яркий симптом функциональных ано-ректальных расстройств: синдрома musculus levator ani или неспецифической функциональной ано-ректальной боли, proctalgia fugax .
Прокталгия может наблюдаться в рамках ишемического колита, стеркорального, язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника. Боль может иметь связь с половым контактом, дефекацией и отхождением газов; следует обратить внимание на патологические примеси в кале, изменения перианальной области.
Хроническая тазовая боль на фоне воспалительных заболеваний кишечника характеризуется сочетанием с тенезмами, диареей с примесью крови, слизи и гноя, общей слабостью, снижением веса. Сходные симптомы могут наблюдаться и при ишемическом колите, для которого также характерны упорный метеоризм, боль в животе, неустойчивый стул.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одна из наиболее частых причин хронической тазовой боли у пациентов обоих полов . В типичных случаях боль локализуется в нижнем отделе живота, преимущественно слева, носит спастический характер и сочетается с диареей, запором, вздутием живота. Боль усиливается после приема пищи и облегчается после дефекации. Согласно Римским критериям функциональных расстройств при СРК периоды появления боли обязательно должны сочетаться с изменением частоты стула и консистенции кала . Для СРК характерны также чувство «препятствия» в прямой кишке в момент натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом.
При сочетании CРК с прокталгией отмечается выраженная колющая боль в прямой кишке при дефекации и отхождении газов.
Обострение симптоматики наблюдается на фоне стрессов, тревоги или депрессии.
Одновременно с тазовой болью при СРК может наблюдаться целый спектр других симптомов: диспаренурия, альгодисменорея, дизурические расстройства. Также весьма характерно наличие признаков вегетативной дисфункции, сопутствующей мигрени, тревож-но-де-прессивных расстройств.
В литературе указывается на тесную связь двух самых распространенных типов боли у женщин - тазовой боли и мигрени. По данным исследования Нацио-наль-ного института здоровья США, хроническая тазовая боль встречается у 15-24% женщин репродуктивного возраста, а мигрень - примерно у 20%. Наблюдается «перехлест» этих состояний: не менее чем у 67% женщин с хронической тазовой болью отмечается мигрень. Одно из возможных объяснений этого - особенности обмена простагландинов или серотонина и регуляции тонуса гладкомышечных клеток, другое - особенности восприятия боли у таких пациенток .
Синдром миофасциальной тазовой боли - расстройство, при котором образуются болезненные «триггерные» точки в мышцах тазового дна. Боль носит характер ноющей или жгучей, локализация ее разнообразна. При пальпации мышцы тазового дна и тазового пояса представляются напряженными, в них определяются точки резкой болезненности. Этому нередко сопутствует повышенная чувствительность или зуд кожи, затрудняющие ношение одежды. Сдавление мышцами чувствительных нервов также ведет к появлению зуда и жжения. Часто отмечаются сопутствующие дизурические расстройства, императивные позывы, запор, боль при дефекации, диспаренурия. Вероятно, миофасциальный синдром формируется вторично на фоне травмирующих физических нагрузок, заболеваний суставов, частых натуживаний при дефекации, повторных мочеполовых инфекций, как последствие травм и родов - и вносит существенный вклад в персистенцию боли. Анализ историй болезни показал, что у больных с диагнозами «вульводиния», «интерстициальный цистит», «хроническая тазовая боль», «небактериальный простатит», «невралгия», «СРК» часто определяются признаки миофасциального тазового синдрома .
Опасные симптомы, указывающие на вероятность опасных осложнений у больных с тазовой болью: интенсивная или нарастающая боль, лихорадка (>38,5°С) с ознобом, рвота с кровью, кровотечение из влагалища или прямой кишки, признаки кровопотери, затрудненное или болезненное мочеиспускание, нарастающее увеличение размера живота.
Диагностический поиск. Поскольку хроническая тазовая боль и сопутствующие ей симптомы могут наблюдаться в разных комбинациях и выражены в различной степени, диагностика часто бывает сложной. Иногда причина боли так и остается нераспознанной.
Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично-крестцовая область, район копчика, крестцово-подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез.
Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли .
Ректальное и влагалищное исследование - обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Оно позволяет выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна .
По мнению специалистов, врачебный осмотр, дополненный ультразвуковым исследованием органов малого таза, в большинстве случаев позволяет распознать гинекологическую патологию, служащую причиной боли. Опыт показывает, что для установления патологии со стороны кишечника или мочевыводящих путей часто бывает необходимым выполнение эндоскопии с биопсией, ирригоскопии, урографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии .
В сложных случаях ставится вопрос о диагностической лапароскопии. Только с помощью этого исследования можно надежно подтвердить диагноз эндометриоза брюшины, спаечной болезни и одновременно провести хирургическое лечение .
Эффективное лечение, безусловно, зависит от правильно установленного основного диагноза. Вслед-ствие большого разнообразия причин тазовой боли автор не имеет возможности подробно рассмотреть лечение каждого заболевания.
При циклической боли, как правило, связанной с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, эффективно применение комбинированных гормональных контрацептивов или препаратов прогестерона. При дисменорее назначают симптоматические средства - анальгетики и спазмолитики. Проводится соответствующее лечение инфекций половых органов. Например, применение ацикловира или валацикловира при герпетической инфекции, профилактика рецидивов кандидоза позволяют удлинить периоды ремиссии и облегчают проявления вульводинии и диспаренурии.
В ряде случаев эффективны физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, акупунктура, особенно когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна. В открытом пилотном исследовании оценивались характеристики специального устройства для выявления и нейтрализации внутренних миофасциальных «триггерных» точек у больных, страдающих урологическими заболеваниями. Устройство оказывает дозированную компрессию на место болезненности исходя из показателей встроенного альгометра . При подтвержденном миофасциальном синдроме могут применяться миорелаксанты, блокада «триггерных» точек.
Применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только позволяет устранить депрессивные расстройства, но и эффективно поддерживают функцию антиноцицептивной системы. Антидепрессанты применяют в индивидуальной дозе, начиная с малой.
Хирургические методы лечения. В случае выяв-ления очагов эндометриоза на брюшине во время диагностической лапароскопии проводится их аблация . Лапароскопическая аблация маточно-крестцовых нервов и пресакральная нейрэктомия могут применяться для лечения тазовой боли и диспаренурии неясного происхождения, однако технически эти вмешательства сложны и несут повышенный риск кровотечения .
Американские исследователи проанализировали опыт проведения гистерэктомии пациенткам, страдающим эндометриозом или хронической тазовой болью неуточненного происхождения, рефрактерными к другим способам лечения. В большой доле случаев после операции качество жизни женщин улучшается, уменьшаются проявления диспаренурии. Но у 21-40% женщин после гистерэктомии сохраняется тазовая боль, а у 5% она возникает впервые. Шансы на избавление от боли ниже при наличии исходной депрессии .
Спазмолитики оказывают обезболивающий эффект в ситуациях, когда боль вызвана спазмом или растяжением полого органа (в частности, кишечника) или воспалительным процессом, сопровождающимся реактивным спазмом гладкой мускулатуры и нарушениями кровотока. Поэтому препараты этого класса весьма часто применяются в лечении хронической тазовой боли.
Спазмолитики - пожалуй, неотъемлемый компонент лечения пациентов с СРК, независимо от тяжести его течения. Учитывая законы хронизации боли, к назначению спазмолитиков следует прибегать уже на самых ранних стадиях болезни, чтобы предотвратить длительное существование потока болевой импульсации из пораженного органа. С этой точки зрения необходимо выбирать как можно более безопасный и эффективный спазмолитик, обладающий высокой селективностью и мощностью действия именно на гладкомышечные клетки органов полости таза - кишечника, мочевыводящих путей, половых органов.
Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа® производства компании Sanofi-Aventis) представляет собой селективный ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа, контролирующей сократительную активность гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Угнетение ФДЭ IV-го типа сопровождается нарастанием внутриклеточной концентрации цАМФ и нарушением взаимодействия актина и миозина. Дротаверин также препятствует поступлению кальция в гладкомышечную клетку и снижает активность кальмодулина - катализатора мышечного сокращения. Так как ФДЭ IV типа активно участвует в развитии воспаления, ее угнетение сопровождается противоотечным и противовоспалительным эффектом . Высокая по сравнению с папаверином избирательность действия дротаверина, снижает до минимума вероятность влияния на сосуды и миокард. Антихо-линер-гические эффекты у дротаверина гидрохлорида отсутствуют, что позволяет без существенных опасений назначать это лекарственное средство и пожилым пациентам, и детям.
Эффективность приема дротаверина гидрохлорида (Но-шпы®) в дозе 80 мг 3 раза/сут. в течение 4-8 нед. в лечении боли при СРК и его безопасность доказана в рандомизированных двойных слепых плаце-бо-контро-лируемых исследованиях, включавших 132 пациента . Прекрасно известен и подтвержден в ряде исследований выраженный спазмолитический, обезболивающий эффект дротаверина при мочекаменной болезни и гинекологической патологии (болезненных менструациях, овуляторной боли, воспалительных заболеваниях).
В Китае проведено многоцентровое открытое проспективное исследование безопасности и эффективности таблеток дротаверина гидрохлорида (Но-шпы®) в лечении синдрома раздраженной толстой кишки. В исследовании приняли участие 217 больных в возрасте 18-70 лет, 52% - женщины. Пациенты разделены на четыре подгруппы: СРК с преобладанием диареи, запора, смешанного течения или неспецифического типа. Группа больных СРК с преобладанием диареи оказалась самой большой и включила 45,6% участников. Всем пациентам была назначена Но-шпа® по 80 мг 2 ра-за/сут. в течение 2 нед. В качестве первичной конечной точки оценивалась выраженность абдоминальной боли (по 3-балльной шкале, где 0 баллов соответствовал отсутствию боли), в качестве вторичных - изменение частоты, формы стула, сопутствующих симптомов. По истечении двух недель лечения выраженность боли существенно уменьшилась во всех подгруппах больных; средний показатель в общей группе - с 1,42±0,42 до 0,66±0,59 балла (p<0,0001). Результат действия в отношении облегчения боли в конце 2-й нед. лечения оценили как отличный - от 28 до 36%, как хороший - от 26 до 36% больных в разных подгруппах. Об отсутствии эффекта сообщили от 15 до 31% больных. По сравнению с концом 1-й нед. к концу 2-й нед. лечения число больных, отметивших существенное облегчение («клиническое излечение»), увеличилось примерно вдвое. Дрота-верина гидрохлорид оказывал положительное влияние на частоту и консистенцию стула. При CРК с преобладанием диареи средняя частота дефекаций в сутки уменьшилась с 2,8±1,2 до 1,6±0,8 (p<0,0001); при СРК с запором - увеличилась с 0,6±0,4 до 0,8±0,3 (р=0,0004). Последнее можно объяснить уменьшением спастической активности толстой кишки. Значительно уменьшилось число больных, испытывавших чувство затрудненной дефекации, неполного опорожнения прямой кишки, императивных позывов. Серьезных нежелательных явлений в ходе лечения не зафиксировано .
Фармакоэкономический анализ применения спазмолитиков для купирования боли при СРК, опубликованный Афониным А.В., Драпкиной О.М., Колбиным А.С., Пчелинцевым М.В., Ивашкиным В.Т., показал, что «дротаверин обладает более быстрой динамикой по уменьшению признаков спазма и связанной с ним абдоминальной боли в сравнении с мебеверином и гиосцина бутилбромидом. Но-шпа имеет отчетливые клини-ко-эко-номические преимущества по фармакоэкономическим параметрам «стоимость-эффективность» и «минимизация стоимости» .
В последние годы большое внимание посвящено проблеме дефицита магния в патогенезе заболеваний репродуктивной сферы у женщин, а также эмоциональных расстройств и повышенной нервно-мышечной возбудимости. Эффекты, которые в организме оказывает магний, тесно сопряжены с действием пиридоксина (витамина В6). Эти вещества, действуя синергично, регулируют функции многих ферментов, препятствуют накоплению гомоцистеина и предотвращают тромбофилию. Магний участвует в поддержании трансмембранного потенциала, а также снижает продукцию тромбоксана, проявляя противовоспалительное и антиагрегантное действие.
В современном пищевом рационе россиян содержание магния часто не соответствует физиологическим потребностям. Причинами ятрогенного дефицита магния может служить назначение диуретиков, циклоспорина, сердечных гликозидов, антибиотиков (особенно аминогликозидов), адреноблокаторов, кофеина, теобромина, теофиллина, противотуберкулезных средств, эстроген-содержащих контрацептивов. Потеря магния происходит при диарее. В условиях дефицита витамина В6 и магния повышается болевая чувствительность, вероятно, отчасти за счет нарушения синтеза нейротрансмиттеров, регулирующих ноцицепцию - ГАМК, серотонина, дофамина.
При дефиците магния у беременных наблюдаются тазовые боли, связанные с нарушением кровотока и тонуса матки, а также с повышенной мышечной возбудимостью.
Органические соли магния (лактат, оротат, аспарагинат, цитрат, пидолат) существенно лучше, чем неорганические, всасываются при пероральном приеме. Комбинация с пиридоксином улучшает абсорбцию магния. Комбинация магния лактата 470 мг с витамином В6 5 мг в таблетке (препарат МагнеВ6®) и магния цитрата 618,34 мг с витамином В6 10 мг в таблетке (МагнеВ6 форте® производства компании Sanofi-Aventis) могут применяться в комлексном лечении пациентов с хронической тазовой болью на фоне состояний, сопровождающихся дефицитом магния.

Литература
1. Афонин А.В., Драпкина О.М., Колбин А.С., Пчелинцев М.В., Ивашкин В.Т. Клинико-экономический анализ спазмолитиков для купирования абдоминальной боли, вызванной спазмом кишки. //Русский медицинский журнал - т. 18, № 13, 2010г. - с. 845-9.
2. Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. - 2005. - № 14.
3. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Нервные механизмы болевой чувствительности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 4. - С. 16-21.
4. Интернет-сайт http://www.aids.about.com/od/otherconditions/a/rectal_pain_2.htm - 20 июня 2011г.
5. Интернет-сайт http://www.bettermedicine.com/article/pelvic-pain- 20 июня 2011г.
6. Интернет-сайт http://www.cjge-manuscriptcentral.com/Web/ViewAbstract.aspx?GaoHao=wcbx 10000241 - 12 июля 2011 г.
7. Интернет-сайт http//www. clinicaltrials.gov - 1 июля 2011г.
8. Интернет-сайт http://www.medikforum.ru/news/medicine_news/5148-tazovaya-bol-oznachaet-migren.html - 20 июня 2011г.
9. Интернет-сайт http://painconsortium.nih.gov/MAPPResearch.html - 2 июля 2011г.
10. Интернет-сайт http://www.romecriteria.org - 1 июля 2011г.
11. Интернет-сайт http://www.sirweb.org/patients/chronic-pelvic-pain - 20 июня 2011г.
12. Пчелинцев М.В. Спазмолитики: от клинической фармакологии до фармакотерапии // Лечащий врач - №7, 2008г. - с. 3-6.
13. Anderson R, Wise D, Sawyer T, Nathanson BH. Safety and Effectiveness of an Internal Pelvic Myofascial Trigger Point Wand for Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome. Clin J Pain. 2011 May 25.
14. Apte G, Nelson P, Brismee JM et al. Chronic Female Pelvic Pain-Part 1: Clinical Pathoanatomy and Examination of the Pelvic Region. Pain Pract. 2011 May 26. doi: 10.1111/j.1533-2500.2011.00465.x.
15. Chang L. Brain responses to visceral and somatic stimuli in irritable bowel syndrome: a central nervous system disorder? // Gastroenterol Clin North Am. - 2005, Jun; 34 (2): 271-279.
16. Check JH. Chronic pelvic pain syndromes--traditional and novel therapies: part I surgical therapy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(1):10-3.
17. Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Интернет-сайт http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed May 18, 2011 - 20 июня 2011г.
18. Cicchiello LA, Hamper UM, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011 Mar;38(1):85-114.
19. Driul L, Bertozzi S, Londero AP et al. Risk factors for chronic pelvic pain in a cohort of primipara and secondipara at one year after delivery: association of chronic pelvic pain with autoimmune pathologies. Minerva Ginecol. 2011 Apr;63(2):181-7.
20. El-Din Shawki H. The efficacy of laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA) in the treatment of unexplained chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. Gynecol Surg. 2011 Feb;8(1):31-39.
21. Fitzgerald CM, Neville CE, Mallinson T et al. Pelvic floor muscle examination in female chronic pelvic pain. J Reprod Med. 2011 Mar-Apr;56(3-4):117-22.
22. Glasgow R., Mulvihil S. Abdominal pain, including the acute abdomen. Sleisenger&Fordtrans’s Gastroentestinal and Liver Disease. Philadelphia - London - Toronto - Monreal - Sydney - Tokyo, 2003; 1: 80-90.
23. Jacques Е. Common Chronic Pelvic Pain Symptoms by Diagnosis Интернет-сайт http://www.pain.about.com/od/typesofchronicpain/a/CPP symptoms.htm.
24. Lamvu G. Role of hysterectomy in the treatment of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2011 May;117(5):1175-8.
25. Mayer E., Berman S., Suyenobu B. et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis // Pain. - 2005, Jun; 115 (3): 398-409.
26. Meltzer-Brody S, Leserman J. Psychiatric Comorbidity in Women with Chronic Pelvic Pain. CNS Spectr. 2011 Feb 1. pii: Meltzer-Brody.
27. Misra SC, Pandey RM. Efficacy of drotaverine in irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Am J Gastroenterology 2000; 95: 2544 (Abs 455).
28. Musial F., Huser W., Langhorst J. et al. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health // J. Psychosom. Res. - 2008, Jun; 64 (6): 589-597.
29. Neslihan Zehra Gultasl, Aydn Kurt, Ali Ipek, Mehmet Gumus, Kemal Rdvan Yazcoglu, Gulcin Dilmen, Ismet Tas The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women. Diagn Interv Radiol 2006; 12:34-38.
30. Pap A, Hamvas J, Filiczky I, Burai M. Beneficial effect of drotaverine in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1998; 114: G3359 (AGA Abs).
31. Prendergast S. Myofascial pelvic pain syndrome Интернет-сайт http://www.examiner.com/pelvic-health-in-national/myofascial-pelvic-pain-syndrome - 20 июня 2011г.
32. Soleymani H, Ismail L, Currie I. GPs should be vigilant for pelvic inflammatory disease. Practitioner. 2011 Mar;255(1738):15-8.
33. Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Интернет-сайт http://www.acog.org/publications/patient_education/bp127.cfm. Accessed May 18, 2011 - 20 июня 2011г.
34. Warren JW, Morozov V, Howard FM. Could chronic pelvic pain be a functional somatic syndrome? Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr 14.

17435 0

Соединения симпатических стволов с передними ветвями крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Органическому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гинекологических заболеваниях. Подчеркивался факт возникновения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболеваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б., 1952). Считалось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются причиной «аднекситишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в книге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно- или бирадикулярные поражения с различными инфекционными процессами, включая аднексит. Вот приводимый автором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет аднекситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной ноге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спондилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнаружила нарушений и что у нее три года назад после аборта развился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) настаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не возникает на высоте воспалительного процесса в гениталиях. Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л., 1938; Шамбуров Д.А., 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от положения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, имелось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А., 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдающих вертеброгенными болями, первым признаком заболевания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются женщиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эстрогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок позвоночника и, вторично, к раздражению его нервных образований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание рефлекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис. 9.3) и, особенно, S2-S5 (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H., 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отделами позвоночника : Ьщ — с яичником, Lpv - с маткой, Lni и ниже - с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из органов малого таза, переключаясь через сегментарные аппараты или возникая первично в пораженных сегментарных аппаратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воздействия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н., 1913; Губер-Гриц Д.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, играют мышечно-тонические реакции как на заболевания органов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на клинической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи копчика с подвздошной костью позволяют рассматривать кокцигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматривать вне связи с патологией мышечных и фиброзных, включая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы ротового дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А., 1982).



Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижнекрестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимающие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Сокращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне - к флексии и абдукции.

Боль в области таза - это боль, которая распространяется в нижней части живота, между пахом и пупком. Боли в тазу могут быть признаком менструальных спазмов, овуляции или расстройств желудочно-кишечного тракта, например непереносимости отдельных продуктов питания. Такая проблема также может иметь под собой более серьёзные причины.

Иногда боль в области таза указывает на инфекции, заболевания репродуктивной системы или других органов, расположенных в этой части тела. В таких случаях женщинам следует в кратчайшие сроки обращаться к врачу.

В текущей статье мы рассмотрим наиболее частые причины боли в тазу у женщин.

Ниже приведены заболевания и проблемы, которые могут обуславливать рассматриваемый симптом.

Менструальная боль и спазмы

Менструальные спазмы - частая причина боли в области таза

Менструальная боль и спазмы - распространённые причины дискомфорта в нижней части живота.

По данным Американского колледжа акушерства и гинекологии, при всех менструальных расстройствах женщины чаще всего жалуются на болевые ощущения.

Каждая вторая женщина репродуктивного возраста сталкивается с болью не менее 1–2 дней каждого менструального цикла.

Синдром раздражённого кишечника

Синдром раздражённого кишечника (СРК) - расстройство кишечника, которое обуславливает боль и другие симптомы, в том числе запоры, диарею и вздутие живота.

Симптомы СРК имеют склонность проявляться вспышками, то есть они периодически возникают, а затем исчезают, в частности после дефекации. СРК - неизлечимое заболевание, поэтому усилия врачей обычно сосредотачиваются на управлении симптомами благодаря следующим терапевтическим стратегиям:

• внесению позитивных изменений в диету;
• борьбе со стрессом;
• приёму лекарственных средств.

Аппендицит

Аппендицит - это воспаление аппендикса, небольшого органа, расположенного в нижней правой части брюшной полости. К данному состоянию приводят инфекции.

Аппендицит - распространённая и часто неопасная проблема, однако она может проявляться и в тяжёлой степени.

Некоторые миомы не требуют лечения. Если женщине становится трудно управлять симптомами, врач может порекомендовать несколько терапевтических стратегий, в том числе приём лекарственных средств, неинвазивные терапевтические процедуры или операции.

Опухоли

В редких случаях причиной боли в области таза становятся злокачественные образования в органах репродуктивной системы, пищеварительной системы или мочевыделительного тракта. Опухоли могут вызывать и другие симптомы, в зависимости от места их появления.

Врачи выполняют диагностику опухолей при помощи анализов крови и визуализированных диагностических процедур. Если наличие злокачественных образований подтверждается, пациенту назначается лечение, которое может включать химиотерапию, лучевую (радиационную) терапию и операции.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если боль в области таза появляется впервые, то во избежание серьёзных осложнений женщине лучше сходить на обследование к врачу

Во многих случаях боль, возникающая в области таза, не нуждается в лечении.

Однако при определённых обстоятельствах женщине следует обратиться к врачу.

Новая и сильная боль требует медицинской оценки. Например, если женщина подозревает у себя инфекцию и при этом наблюдает интенсивные болевые ощущения, то ей нужно направиться в больницу. Притом что некоторые инфекции проходят без лечения, лучше не пускать болезнь на самотёк, поскольку риск развития серьёзных осложнений с необратимыми патологическими изменениями достаточно высок.

При появлении неожиданных влагалищных кровотечений и сильной боли к врачу также нужно отправиться немедленно.

Даже если женщина знает о наличии у себя медицинского состояния, которое вызывает симптомы, но при этом сталкивается с неожиданно острой болью, то ей также необходимо обратиться за медицинской помощью, поскольку сильные болевые ощущения могут быть признаком серьёзных изменений в характере течения болезни.

Другие проблемы, возникающие наряду с болью в области таза, например лихорадка, тошнота и рвота, также указывают на необходимость в обследовании. Врач выполнит необходимые диагностические процедуры, назначит лечение или даст советы по управлению симптомами.

Заключение

В большинстве случаев боль в области таза у женщин возникает под влиянием распространённых проблем, например менструальных спазмов или овуляции. Однако если женщина замечает признаки серьёзных медицинских состояний, ей лучше немедленно обратиться к врачу.

Своевременная диагностика при любом опасном заболевании имеет критически важное значение, поскольку позволяет людям получит наиболее эффективное лечение и избежать осложнений.